PharmaConnectMe!

Pripravci za parenteralnu prehranu su gotovo idealna hranjiva podloga za rast nekih mikroorganizama koji mogu, unesu li se infuzijom u krvotok, prouzročiti ozbiljne komplikacije poput sepse ili čak smrti pacijenta (8-10). Stoga je miješanje sastojaka i priprema pripravaka složen postupak koji se mora izvesti u strogim sterilnim, tj. aseptičkim uvjetima.

U Hrvatskom zavodu za transfuzijsku medicinu se pripravci za parenteralnu prehranu pripremaju prema pravilima dobre proizvođačke prakse Europske zajednice (engl. Good Manufacturing Practice, GMP) (11) u radnom području klupe s laminarnim strujanjem sterilno filtriranog zraka (engl. laminar airflow hood ili LAF), koja je smještena u posebnoj prostoriji tzv. "čistoj sobi" (engl. cleanroom), tj. prostoru u kojem je broj čestica određene veličine u zraku pod stalnim nadzorom.

Čista soba je konstruirana i koristi se na način da minimalizira unošenje, stvaranje i zadržavanje čestica unutar sobe. Čistoća zraka se postiže i održava filtracijom zraka HEPA filterima (engl. high efficiency particulate air filter), tj. filtrima s vrlo visokom učinkovitosti filtracije čestica iz zraka. Jedan HEPA filtar je ugrađen u strop prostorije i kontinuirano upuhuje sterilno filtrirani svježi zrak u prostoriju (i time osigurava nadtlak), a drugi je kao sastavni dio ugrađen u klupu s laminarnim strujanjem zraka (laminar). HEPA filtri uklanjaju minimalno 99,97% svih čestica iz zraka koje su veće ili jednake od 0.3 µm, a time znači i mikroorganizme.

Broj čestica u zraku je potrebno držati pod nadzorom unutar granica propisanih standardom, zbog toga što čestice mogu kontaminirati pripravak koji se primjenjuje parenteralno, tj.mimo gastrointestinalnog trakta koji je prirodna barijera tijela protiv infekcije, te bi davanje kontaminiranog pripravka pacijentima moglo prouzročiti ozbiljne neželjene učinke - uključujući smrt. Većina čestica koje se generiraju prilikom aseptičkih manipulacija potječe od ljudi (mrtve stanice kože, prirodne nečistoće s kože, dlačice s odjeće, kosa...), a mogu sadržavati mikroorganizme. U tablici 1. je prikazano koliko se pojedinom radnjom otpušta čestica s čovjeka po minuti.

Tablica 1. Stupanj stvaranja čestica ovisno o različitim radnjama

Aktivnost djelatnika Broj otpuštenih čestica po minuti
Bez aktivnosti 100.000
Lagana aktivnost (micanje ruku ili glave) 500.000
Micanje većih dijelova tijela 1,000.000
Sjedanje na stolicu 2,500.000
Hodanje brzinom 3 km/sat 5,000.000

Svi aseptički postupci provode se u radnom području klupe s laminarnim strujanjem zraka. Princip rada laminara je da konstantno strujanje HEPA filtriranog zraka brzinom od 0.45 m/s fizički čisti radno područje i spriječava ulazak kontaminiranog zraka (stupanj čistoće zraka - klasa A prema zahtjevu GMP-a). Radno područje laminara koristi se za prevenciju kontaminacije prilikom pripreme sterilnih i parenteralnih pripravaka. Uporaba laminara bez poštivanja načela dobre aseptičke tehnike ne može osigurati sterilnost pripravka. Potrebno je primijeniti dobru aseptičku tehniku jer se gotovi, pripremljeni pripravci za parenteralnu prehranu ne mogu finalno sterilizirati odnosno autoklavirati zbog fizikalno-kemijskih razloga. Aseptička tehnika je tehnika rada pri izradi magistralnih sterilnih i parenteralnih pripravaka, koja spriječava mikrobiološku kontaminaciju pripravaka. Jednostavne, ali osnovne operacije - čišćenje i dezinfekcija ruku, prostora, opreme, vanjske ambalaže osnovnih sastojaka pripravka (infuzijske boce s otopinom, ampule), te uporaba propisane prikladne odjeće i aseptički rad u klupi s laminarnim strujanjem zraka čine osnovu dobre aseptičke tehnike. Ishodne otopine u originalnim spremnicima (npr. glukoza 50% à 500 mL, natrij-klorid 10% à 500 mL, kalij-klorid 1M à 500 mL, kalcij-klorid 10% à 100 mL, magnezij-sulfat 5% à 100 mL, aqua pro injectione à 1000 mL, različite komercijalne otopine aminokiselina i dr.) i sav ostali potrošni sterilni pribor (sterilne vrećice, šprice, igle i dr.) u čisti prostor unose se dvostrukim dezinfekcijskim transferom prema određenom propisanom protokolu.

Ostale značajke čiste sobe su nadtlak prostorije u odnosu na druge prostore (∆p = 30 Pa), čime se sprečava kontaminacija ulaskom nečistog, nefiltriranog zraka iz susjednih prostora u čisti prostor. Kompletni zrak se u sobi izmijeni novim, sterilnim, 30 puta na sat. Prostorija se svakodnevno nakon rada čisti i dezinficira prema posebnoj proceduri, a koriste se kako stropno, tako i u laminaru postavljene ultraljubičaste (ultravioletne, UV-C) baktericidne lampe za održavanje sterilnosti čistog prostora. Cijeli prostor se svakodnevno mikrobiološki nadzire aktivnim ili pasivnim mikrobiološkim uzorkovanjem zraka, uzimanjem otisaka prstiju rukavica nakon rada, uzimanjem otisaka odjeće djelatnika i radne površine, te prati redovitim brojanjem čestica u zraku u prostoru i laminaru, te mjerenjem brzine strujanja zraka u laminaru.

Prostor i laminar se svakih 6 mjeseci validiraju posebnim testovima:
1. DOP test integriteta filtra - svrha testa je ustanoviti je li HEPA filtar neoštećen i pravilno
ugrađen, te ustanoviti je li okvir filtera dobro brtvi u kontaktu sa kućištem laminara i dodirnim površinama
2. Brojanje čestica - svrha je ustanoviti da li radno područje laminara zadovoljava zahtjevima standarda
3. Brzina strujanja zraka - provjerava se da li brzina strujanja zraka odgovara standardu (0.45 m/s ± 20%)
4. Vizualni dimni test - služi za prikaz i provjeru laminarnog protoka i smjera strujanja zraka

Najvažnija pravila rada u laminaru su sljedeća (12):
1. Sve aseptičke manipulacije moraju se provoditi najmanje 15 cm unutar laminara i 15 cm od bočnih stranica laminara
2. Laminar mora raditi kontinuirano. Ako se isključi, prije početka rada mora raditi najmanje 30 minuta.
3. Prije uporabe i nakon uporabe radna površina laminara mora se očistiti i dezinficirati sterilnom "cleanroom" krpom namočenom sterilnim 70-postotnim alkoholom (ne špricati nego proliti, npr. dezinficijens, na radnu površinu laminara ili na krpu u laminaru).
4. Ništa ne smije doći u dodir s HEPA filtrom, uključujući alkohol, otopine, aspirati iz šprica, staklo od ampula. Staklene ampule se ne smiju otvarati prema HEPA filteru.
5. Laminar mora biti smješten podalje zračnih strujanja koja bi mogla unijeti kontaminaciju u radno područje laminara.
6. Ručni, zglobni nakit i satovi se ne smiju nositi. Nakit može unijeti kontaminaciju mikroorganizmima i česticama.
7. Pričanje, kašljanje, kihanje ne smije biti usmjereno prema kritičnom području. Svaka nepotrebna kretnja se mora izbjegavati kako bi se smanjila turbulencija zračnog toka.
8. Samo predmeti potrebni za pripremu pripravka smiju se stavljati u laminar (NE papiri, olovke, etikete, kalkulatori i sl.)
9. Hrana i piće se ne smiju konzumirati niti unositi u prostoriju za aseptički rad.
10. Laminar se mora testirati i certificirati svakih 6 mjeseci, zatim uvijek kada se laminar pomakne s mjesta, te ako se sumnja na oštećen integritet HEPA filtra.

U čisti prostor smije ući samo posebno educirano i kvalificirano osoblje koje se prethodno presvlači u predprostoru, prema posebnom protokolu, u sterilnu jednokratnu odjeću od tyvek materijala (kombinezon s pokrivalom za glavu) koji ne otpušta čestice. Na noge se stavlja čista obuća a preko nje navlače sterilni nazuvci od tyvek materijala. Na ruke se, nakon pranja i dezinfekcije, stavljaju sterilne nenaprašene cleanroom rukavice, a na glavu kirurška maska.

Pripravci za parenteralnu prehranu (slika 4.) pripremaju se izravnim punjenjem svih sastojaka u prazne i sterilne vrećice za infuzije prikladne veličine koja ovisi o konačnom ukupnom volumenu otopine (veličine vrećica su 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000 ili 4000 mL), a uz pomoć kompjutorsko upravljanog uređaja (Baxa MicroMacro 23 TPN Compounder, Englewood, SAD), koji se nalazi u laminaru (13, 14). Uređaj za automatizirano punjenje vrećica može dozirati u vrećice određenim redoslijedom do 23 različite otopine brzinom do 14 mL/s, s preciznošću ±3%. Vrlo je važan redoslijed dodavanja sastojaka prilikom pripreme otopine za parenteralnu prehranu zbog stabilnosti i kompatibilnosti. Najmanji volumen doziranja je 0.5 mL. Manji volumeni se u vrećicu moraju dodati iglom i špricom.

U čistom prostoru rade istodobno dva farmaceutska tehničara koja su posebno educirana, kvalificirana i izvalidirana za pripremu parenteralne prehrane. Jedan tehničar izvodi sve aseptičke postupke u laminaru (kao što su npr. spajanje sterilnih dijelova seta kojim se sastojci pune u vrećice i priprema uređaja za rad, spajanje praznih vrećica na set uređaja za pripremu parenteralne prehrane, zamjena utrošenih boca, punjenje ampuliranih sastojaka u perfuzor šprice, odspajanje gotovih vrećica sa seta i njihovo aseptičko zatvaranje i dr.). Drugi tehničar ne izvodi aseptičke postupke, već asistira prvom izvodeći "manje čiste" i manje kritične postupke (npr. radi na prijenosnom računalu koje upravlja uređajem za automatizirano punjenje vrećica, otvara vanjsku ambalažu sterilnih vrećica, preuzima gotove vrećice, lijepi signaturu na gotovi pripravak, uzima mikrobiološke uzorke i dr.). Oba farmaceutska tehničara nadziru rad jedan drugoga te se time postiže dvostruka kontrola nad procesom i smanjuje rizik nastanka kritičnih, za život opasnih pogrešaka u radu (npr. zamjena dvaju sastojaka jednog s drugim i time krivo doziranje). Osim toga, sigurnost se postiže i gravimetrijskom kontrolom gotovog pripravka vaganjem i usporedbom teoretske i stvarne težine (u našoj ustanovi su dozvoljene granice odstupanja težine od teoretske ±2.5%), te uporabom barkod tehnologije (svaka vrećica je serija za sebe i pripadajuća signatura ima barkod koji se očita barkod čitačem).

Nakon pripreme se, još jednom vizualno pregledaju i pravilno signirane vrećice (ime bolesnika, ime liječnika i odjel, sastav i datum izrade otopine), ako se ne namjeravaju odmah uporabiti,
spremaju u hladionik na +2 do +8 oC (ne smiju se smrznuti), čime se usporava fizikalno-kemijska degradacija i eventualni porast mikroorganizama. Ovisno o njihovom sastavu, naši pripravci se mogu čuvati najduže 6 dana u hladioniku te još 24 sata na sobnoj temperaturi (vrijeme primjene).

Osim vrećica parenteralne prehrane, za potrebe novorođenčadi i nedonoščadi (slika 6.) aseptički se pune perfuzor (posebna infuzijska pumpa koja infuziju daje iz šprice) šprice lipidnom emulzijom za intravensku primjenu. Zbog stabilnosti i kompatibilnosti nije moguće kod ove populacije pacijenata pripremiti All-in-One pripravke (lipidi pomiješani sa svim ostalim sastojcima), već se lipidi moraju primijeniti posebno (15). U našoj ustanovi farmaceutski tehničar, u radnom području laminara, aseptički iz originalnog spremnika u špricu izvlači potreban volumen emulzije lipida, na nju spaja produžetak za perfuzor kao i poseban neonatalni filtar za lipide, te sve zatvori sterilnim čepom. Asistent signira špricu (na signaturi su navedeni ime pacijenta, volumen i doza lipida kao i brzina infuzije) i pakira je u čistu vrećicu. Tim postupcima se smanjuje mogućnost kontaminacije lipidne emulzije (iznimno pogodan medij za rast mikroorganizama) na odjelu, gdje bi osoblje sve ove manipulacije radilo u nekontroliranim, nesterilnim uvjetima. I pripravak za parenteralnu prehranu i lipidna emulzija su podložni fotodegradaciji pod utjecajem dnevnog svjetla, kao i svjetla fototerapije koje se koristi u neonatologiji, pa se vrećica, šprica i infuzijski setovi moraju zaštititi od svjetla tijekom infuzije (npr. omatanjem u aluminijsku foliju) (16).

Magistralni pripravci za parenteralnu prehranu trenutno se pripremaju pod stručnim nadzorom magistra farmacije i njegovog validiranog i kvalificiranog stručnog tima - farmaceutskih tehničara u Republici Hrvatskoj samo u našoj ustanovi.

Pripravcima se opskrbljuju ili su se do danas opskrbljivali pacijenti sljedećih zdravstvenih ustanova:
Referentni centar za dječju gastroenerologiju, Klinika za dječje bolesti, Klaićeva, Zagreb
- Odjel za intenzivno liječenje novorođenčadi i nedonoščadi, Klinike za ženske bolesti i porode,
Petrova, Zagreb
- Zavod za gastroenterologiju, Klinika za unutarnje bolesti Rebro, KBC Zagreb
- Zavod za gastroenterologiju, Klinika za internu medicinu, KBC Rijeka
- Zavod za gastroenterologiju, OB Zadar
- Odsjek za novorođenčad, Klinika za ženske bolesti i porode, KB Merkur, Zagreb
- Jedinica za intenzivno liječenje djece, Klinika za infektivne bolesti "dr. Fran Mihaljević", Zagreb
Pripravcima se opskrbljuju i pacijenti (djeca i odrasli) koji su na kućnoj parenteralnoj prehrani.

Važno je istaknuti da je farmaceutskim tehničarima dana nova važna uloga koju u nekim zapadnim zemljama imaju već neko vrijeme, a to je uspješno sudjelovanje u jednom vrlo značajnom, zahtjevnom i odgovornom području kliničkog rada.

LITERATURA

1. Barnett MI, Cosslett AG, Duffield JR, Evans DA, Hall SB, Williams DR. Parenteral nutrition. Pharmaceutical problems of compatibility and stability. Drug Saf. 1990;5 Suppl 1:101-6.
2. Allwood MC, Kearney MC. Compatibility and stability of additives in parenteral nutrition admixtures. Nutrition. 1998 Sep;14(9):697-706.
3. Ronchera-oms CL, Allwood MC, Hardy G. Organic phosphates in parenteral nutrition: pouring fresh water into an old bucket. Nutrition. 1996 May;12(5):388-9.
4. Driscoll DF, Newton DW, Bistrian BR. Precipitation of calcium phosphate from parenteral nutrient fluids. Am J Hosp Pharm. 1994 Nov 15;51(22):2834-6.
5. Hill SE, Heldman LS, Goo ED, Whippo PE, Perkinson JC. Fatal microvascular pulmonary emboli from precipitation of a total nutrient admixture solution. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1996 Jan-Feb;20(1):81-7.
6. Driscoll DF. Lipid injectable emulsions: Pharmacopeial and safety issues. Pharmaceutical research. 2006;23(9):1959-69.
7. Muhlebach S. Practical aspects of multichamber bags for total parenteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2005 May;8(3):291-5.
8. Selenic D, Dodson DR, Jensen B, Arduino MJ, Panlilio A, Archibald LK. Enterobacter cloacae bloodstream infections in pediatric patients traced to a hospital pharmacy. Am J Health Syst Pharm. 2003 July 1, 2003;60(14):1440-6.
9. Allwood MC. Microbiological risks in parenteral nutrition compounding. Nutrition. 1997 Jan;13(1):60-1.
10. Herruzo-Cabrera R, Garcia-Caballero J, Vera-Cortes ML, Vazquez-Encinar A, Garcia-Caballero F, Rey-Calero J, et al. Growth of microorganisms in parenteral nutrient solutions. Am J Health Syst Pharm. 1984 June 1, 1984;41(6):1178-80.
11. GMP guidelines, EC Guide to Good Manufacturing Practice - Revision to Annex 1, Manufacture of Sterile Medicinal Products. Brussels; 30 May 2003.
12. Principles of Sterile Product Preparation. Buchanan EC, McKinnon BT, Scheckelhoff DJ, Schneider PJ, editors. Bethesda MD: American Society of Health-System Pharmacists; 1995.
13. Combeau D, Rey JB, Fontan JE, Nouaille-Degorce B, Brion F. Baxa MicroMacrocompounder for parenteral nutrition solutions in a pediatric hospital. PDA J Pharm Sci Technol. 1999 Sep-Oct;53(5):226-30.
14. ASHP guidelines on the safe use of automated compounding devices for the preparation of parenteral nutrition admixtures. Developed through the ASHP Council on Professional Affairs and approved by the ASHP Board of Directors on April 27, 2000. Am J Health Syst Pharm. 2000 July 1, 2000;57(14):1343-8.
15. Ball P. Principles for formulating parenteral nutrition for neonates. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 1999 Jul;2(4):261-4.
16. Allwood MC. Light protection during parenteral nutrition infusion: is it really necessary? Nutrition. 2000 Mar;16(3):234-5.

Martina Gal, farmaceutski tehničar
Odjel otopina
Hrvatski zavod za transfuzijsku medicinu